小児科とか産科の過去問をやっているとよく出てくるアプガースコア。
いっつもAPGARが５項目のイニシャルになっているけど思い出せない。
悲しい・・。
なんとなく小児科のＱＢを眺めていたらEPISODEの欄にアプガースコアーのことが書いてあった。
コロンビア大学医学部で初めて女性教授となったヴァージニア・アプガーが考案したらしい。
ちなみに彼女は麻酔科医だ。
Appearance
Pulse
Grimace（刺激に対する反応）
Activity
Respiration
この『Grimace』という英単語がいつも出てこないのである。
クセモノなGrimaceである。
Grimaceめ！！
しかもアクセントがGrimaceについている。気に入らん奴だ。
意味は『顔をゆがめること』。意外とまともな意味だ。
カテーテルによる鼻腔刺激して『Grimace』すれば1点、咳・くしゃみをすれば2点。
覚えるしかないんだよ。
ちなみにPulseの基準は１００だからよろしく。
いっつもAPGARが５項目のイニシャルになっているけど思い出せない。
悲しい・・。
なんとなく小児科のＱＢを眺めていたらEPISODEの欄にアプガースコアーのことが書いてあった。
コロンビア大学医学部で初めて女性教授となったヴァージニア・アプガーが考案したらしい。
ちなみに彼女は麻酔科医だ。
Appearance
Pulse
Grimace（刺激に対する反応）
Activity
Respiration
この『Grimace』という英単語がいつも出てこないのである。
クセモノなGrimaceである。
Grimaceめ！！
しかもアクセントがGrimaceについている。気に入らん奴だ。
意味は『顔をゆがめること』。意外とまともな意味だ。
カテーテルによる鼻腔刺激して『Grimace』すれば1点、咳・くしゃみをすれば2点。
覚えるしかないんだよ。
ちなみにPulseの基準は１００だからよろしく。
夏休みを利用して数週間タイでチャレンジングな滞在をしていた23歳男性が先日帰国するも発熱と水様性の下痢を訴えているとM*Studentにメールがあった。まぁ、ヒトゴトなので面白半分で返事を書いてみた。
下痢はつらいものです。
一度だけ友人と歌舞伎町の焼肉屋に行った翌日にひどい下痢に悩まされました。友人はピンピンしていたので感染症や微生物のトキシンによる下痢というよりは食べ物の刺激（例えばニンニクや油）による、ちょっとした腸過敏のような症状だと思っています。日本人はお腹がデリケートなようだから海外で下痢してもこのような”食あたり”であることも多いそうです。薄めたポカリに塩を一つまみして飲んで嵐が過ぎるのを待てば治ります。
海外渡航のある23歳男性の下痢はたいていの場合が ETEC(enterotoxigenic E.coli)であることが多く、患者サイドの価値観によってはST合剤またはニューキノロンで治療となるでしょう。途上国では ST 合剤耐性菌がおおいので贅沢に「シプロフロキサシン500mg 1日2回を1〜3日間」のレジメンなんてどうでしょう。もちろん薄めたポカリに塩を一つまみで嵐が過ぎるのを待っていても治ります。
長引く場合はアメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫感染症や旅行先特有のレアな微生物が原因かもしれません。
その地特有の感染症のデータはCDCの旅行者向け健康サイト『Yellow Book』が役に立つでしょう。
ただ発熱と下痢でうなされている23歳男性にとって「役に立つでしょう」と言われたところで、「そんなことより俺の下痢を何とかしてくれ！」と言いたいかもしれません・・・。薄めたポカリに塩を一つまみで嵐がなかなか過ぎ去らないようなら後学のために調べてみましょう。
マラリア流行地帯からの帰国者で「発熱＋下痢」の鑑別診断は
１にマラリア２にマラリア、３，４がなくて５にマラリア、６にその他と言われていますが
マラリア流行地域には足を踏み入れていませんか？
この場合はさっさと「私はマラリアかもしれません！」と医者に先入観を与えて検査をしてもらわなければ致死的なので注意です。
とりあえず、薀蓄は置いておいて、23歳男性のウンコを培養してみたいかな。 培地多くてメンドーそうだけど・・・。
Reference
・感染症外来の事件簿
・ＣＤＣ Travelar's Health
と丁寧に返信しておいた。しばらく返事が来ないからくたばったかな？と思っていたら揚々と（でもないか....）返事が来た。
23才男性は、三週間ほどタイ・ラオスに滞在していたとのこと。
雄大なメコン川を体で感じるんだと、川遊びを現地人と楽しんでいたらしい。
川の色は養分たっぷりのまっ茶色。。。
同行していた某氏には
アジアの淡水河川中に遊出しているセルカリアが経皮感染していて、4週後には悪寒戦慄、その後、潰瘍、瘢痕を生じ、腹部膨満を呈しながら肝硬変で死ぬから、そん時は、住血吸虫症/schistosomiasisの貴重なご献体としてＫ大病理解剖室までご篤志くだされませm(_ _)m
と脅される。。。
食べ物は、何の肉だかわからない赤みを帯びた肉やきゅうり等の生野菜、氷水（??!!ォィォィ.....）など危険なものを挙げたらきりがないほど。
本人は急性か慢性かを判断すべくじっとM*Studentに言われたとおり薄めたポカリ＆一つまみの塩で対処。
熱は帰国後すぐにでたが、1日でおさまった。マラリア汚染地区には足を踏み入れていないと安心する一方再度、熱発するか本人はびくびくしていたがその後熱はなし。
今日はトイレ二回と順調なかんじ。
・・・・・・てか病院いった方がいいっすよね。
まぁ、大ジョブやろ！！、、、と思う夏の夕べ。
そうは言ってもきっと下痢をしている本人はつらいのでしょう。
御察しします。とりあえずワタクシ免許持っていないのでアーメン*
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下痢はつらいものです。
一度だけ友人と歌舞伎町の焼肉屋に行った翌日にひどい下痢に悩まされました。友人はピンピンしていたので感染症や微生物のトキシンによる下痢というよりは食べ物の刺激（例えばニンニクや油）による、ちょっとした腸過敏のような症状だと思っています。日本人はお腹がデリケートなようだから海外で下痢してもこのような”食あたり”であることも多いそうです。薄めたポカリに塩を一つまみして飲んで嵐が過ぎるのを待てば治ります。
海外渡航のある23歳男性の下痢はたいていの場合が ETEC(enterotoxigenic E.coli)であることが多く、患者サイドの価値観によってはST合剤またはニューキノロンで治療となるでしょう。途上国では ST 合剤耐性菌がおおいので贅沢に「シプロフロキサシン500mg 1日2回を1〜3日間」のレジメンなんてどうでしょう。もちろん薄めたポカリに塩を一つまみで嵐が過ぎるのを待っていても治ります。
長引く場合はアメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫感染症や旅行先特有のレアな微生物が原因かもしれません。
その地特有の感染症のデータはCDCの旅行者向け健康サイト『Yellow Book』が役に立つでしょう。
ただ発熱と下痢でうなされている23歳男性にとって「役に立つでしょう」と言われたところで、「そんなことより俺の下痢を何とかしてくれ！」と言いたいかもしれません・・・。薄めたポカリに塩を一つまみで嵐がなかなか過ぎ去らないようなら後学のために調べてみましょう。
マラリア流行地帯からの帰国者で「発熱＋下痢」の鑑別診断は
１にマラリア２にマラリア、３，４がなくて５にマラリア、６にその他と言われていますが
マラリア流行地域には足を踏み入れていませんか？
この場合はさっさと「私はマラリアかもしれません！」と医者に先入観を与えて検査をしてもらわなければ致死的なので注意です。
とりあえず、薀蓄は置いておいて、23歳男性のウンコを培養してみたいかな。 培地多くてメンドーそうだけど・・・。
Reference
・感染症外来の事件簿
・ＣＤＣ Travelar's Health
と丁寧に返信しておいた。しばらく返事が来ないからくたばったかな？と思っていたら揚々と（でもないか....）返事が来た。
23才男性は、三週間ほどタイ・ラオスに滞在していたとのこと。
雄大なメコン川を体で感じるんだと、川遊びを現地人と楽しんでいたらしい。
川の色は養分たっぷりのまっ茶色。。。
同行していた某氏には
アジアの淡水河川中に遊出しているセルカリアが経皮感染していて、4週後には悪寒戦慄、その後、潰瘍、瘢痕を生じ、腹部膨満を呈しながら肝硬変で死ぬから、そん時は、住血吸虫症/schistosomiasisの貴重なご献体としてＫ大病理解剖室までご篤志くだされませm(_ _)m
と脅される。。。
食べ物は、何の肉だかわからない赤みを帯びた肉やきゅうり等の生野菜、氷水（??!!ォィォィ.....）など危険なものを挙げたらきりがないほど。
本人は急性か慢性かを判断すべくじっとM*Studentに言われたとおり薄めたポカリ＆一つまみの塩で対処。
熱は帰国後すぐにでたが、1日でおさまった。マラリア汚染地区には足を踏み入れていないと安心する一方再度、熱発するか本人はびくびくしていたがその後熱はなし。
今日はトイレ二回と順調なかんじ。
・・・・・・てか病院いった方がいいっすよね。
まぁ、大ジョブやろ！！、、、と思う夏の夕べ。
そうは言ってもきっと下痢をしている本人はつらいのでしょう。
御察しします。とりあえずワタクシ免許持っていないのでアーメン*
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気になっていたLearning Issueにひとまずケリをつけておこう。
��Enterobacteriaceaの好気性GNB（E.coli, K.pneumoniaなど）、
��嫌気性菌（B.fragilisなど）
の両方をカバーする抗菌薬。
（a）軽症のとき
・cefmetazole 1g×4回/day
・ampicillin-sulbactam 1.5g×4回/day
（b）重症のとき
・imipenem-cilastatin 0.5〜1g×3〜4/day、
あるいは、
・meropenem 1g×3回/day
以下を加えてもよい。
・clindamycin 600mg×3〜4回/day
緑膿菌の関与がありうるなら、gentamicinを併用する。
『重症で治療の失敗が許されない時こそカルバペネム！！』
病棟でよく見るユナシンＳ、、実はBroad spectrumであるということを肝に銘じて、安易な使用・乱用は避けたい。
とりあえず自分の中でこんなときはユナシンＳ！という基準を設けておきたいと思った。
ということで、
『ユナシンＳは嫌気性菌が関与する感染症に用いる』
という言葉を覚えておこう。
あまりに病棟でユナシンＳを見ていたものだからこいつの主張に気がつかなかった。Broadな抗菌薬にも専門性をもたせてスペクトラムの中で特に強く輝いている場所を覚えておくことが大事だ。carbapenemだったらGNBの専門だと今は認識している。やばいGNBの時に登場してもらえばいいだろう。
嫌気性菌に強いほかのβラクタム剤として、ceftazidimeやcarbapenemがあるが、いずれもMRSA誘導能が高い。一方、ampicillin-sulbactamはMRSA誘導能が低いとされる。
無駄な殺生・耐性菌の誘導は避けたい！
またP.aeruginosaをカバーしてしまう抗菌薬の使用には一呼吸考えてみる必要があると思う。Pseudomonasを無駄にたたくと後々までしつこく付き纏われる気がしてならない。触らぬ神に祟り無しという感じであろうか。
Reference
・感染症レジテントマニュアル
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��Enterobacteriaceaの好気性GNB（E.coli, K.pneumoniaなど）、
��嫌気性菌（B.fragilisなど）
の両方をカバーする抗菌薬。
（a）軽症のとき
・cefmetazole 1g×4回/day
・ampicillin-sulbactam 1.5g×4回/day
（b）重症のとき
・imipenem-cilastatin 0.5〜1g×3〜4/day、
あるいは、
・meropenem 1g×3回/day
以下を加えてもよい。
・clindamycin 600mg×3〜4回/day
緑膿菌の関与がありうるなら、gentamicinを併用する。
『重症で治療の失敗が許されない時こそカルバペネム！！』
病棟でよく見るユナシンＳ、、実はBroad spectrumであるということを肝に銘じて、安易な使用・乱用は避けたい。
とりあえず自分の中でこんなときはユナシンＳ！という基準を設けておきたいと思った。
ということで、
『ユナシンＳは嫌気性菌が関与する感染症に用いる』
という言葉を覚えておこう。
あまりに病棟でユナシンＳを見ていたものだからこいつの主張に気がつかなかった。Broadな抗菌薬にも専門性をもたせてスペクトラムの中で特に強く輝いている場所を覚えておくことが大事だ。carbapenemだったらGNBの専門だと今は認識している。やばいGNBの時に登場してもらえばいいだろう。
嫌気性菌に強いほかのβラクタム剤として、ceftazidimeやcarbapenemがあるが、いずれもMRSA誘導能が高い。一方、ampicillin-sulbactamはMRSA誘導能が低いとされる。
無駄な殺生・耐性菌の誘導は避けたい！
またP.aeruginosaをカバーしてしまう抗菌薬の使用には一呼吸考えてみる必要があると思う。Pseudomonasを無駄にたたくと後々までしつこく付き纏われる気がしてならない。触らぬ神に祟り無しという感じであろうか。
Reference
・感染症レジテントマニュアル
blogランキング（医学部門）に参加中！！ ぼんやりと生きていても人と話をすると何かと発見があるものである。
先日細菌検査室に遊びに行った時、開腹手術後の右腸骨窩ドレーンからのとっても臭い排液のＧ染をやらせていただいた。
とにかく臭い。少し酸っぱいような匂いがするでしょと技師さんに言われたがそこまで匂いを吟味する勇気が私にはなかった。
染める前から嫌気性菌の匂いを発していた検体だ。
染めてみると大小さまざまなGPCとB.fragilisらしきGNBがいてほぼ間違いなく嫌気性菌による感染（腹腔内膿瘍）だと教えていただいた。
術後なので経口は避けて抗菌薬は何を使えばよいのかと考えた時、
�〃�気性菌を主に狙った抗菌薬
��好気性GNBと嫌気性菌を狙った抗菌薬
どちらがいいのかなぁ、と考えた。
おそらく患者さんの重症感が強い場合は失敗が許されないので�△鮃佑┐謄�ルバペネムでもよいのだろうか？カルバペネムは温存しとくとするとセファマイシン系？（でもB.flagilisの耐性が心配・・・）、Metronidazole+Quinolone?、 Piperacillin-tazobactam?（これかなりブロード・・熱病ではAmpicillin-sulbactamと並列で1st choice）
間違ってはいなそうだがなんかパッとしない。腹腔内感染症は難しい....（Learning Issue）
�，侶�気性菌をねらった場合は横隔膜より下の嫌気性菌でB.fragilisにちゃんと効いてくれる抗菌薬はと考えるとMetronidazoleが浮かぶ。
で、技師さんと話していたら、Clindamycinでしょうと言う。
はて？なぜだろう？と思った。
というのも近年Clindamycin耐性のB.fragilisが増えてきているらしいから、B.flagilisにほとんど耐性をみられないMetrinidazoleの方がEmpric Therapyとしてはいいのではないかと考えたわけだ。
はてはて？？と考えてふと思いついた。
『ひょっとして日本には点滴用のMetronidazoleがないのですか？』
なるほど、、。そういうことだったのか・・・。
うちの大学病院ではClindamycin耐性のB.fragilisはまだほとんどいないらしいから、横隔膜より下の嫌気性菌にClindamycinでもOKということですが、Clindamycin耐性のB.fragilisがウヨウヨいる病院ではどうするのでしょう。Empiricにはカルバペネムという選択肢になるのか否か？それだったら�，皚△盍愀犬覆い覆，隼廚辰燭蠅發靴拭�
そして内の大学病院でClindamycin耐性のB.fragilisがほとんどいない理由はClindamycinを使う先生がほとんどいなくてハナからカルバペネム１っポン、感受性検査後にもDe-escalationをしないからなのかなぁ？とも思った。
さて話はかわって、『日本には点滴用のMetronidazoleがない』という言葉の存在を私は実は知っていた。岩田先生の『感染症外来の事件簿』のコラムで
『経口摂取のできないおばあちゃんの偽膜性腸炎。苦肉の策として1日3回Metronidazoleの腟錠を使用して治療したりする。腟錠1日3回なんて馬鹿な治療が行われているのは、世界ひろしといえども日本だけである。』
というショッキングな記事を読んだことがあったからである。
知識としては”知っていた”のだが、実際に自分で抗菌薬は何がいいかなと考えて、Metronidazoleかな？と考えた結果、『点滴用のMetronidazoleがない！』という事実を目の当たりにすると強烈に印象に残るものである。
Reference
・抗菌薬の考え方、使い方
・感染症外来の事件簿
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先日細菌検査室に遊びに行った時、開腹手術後の右腸骨窩ドレーンからのとっても臭い排液のＧ染をやらせていただいた。
とにかく臭い。少し酸っぱいような匂いがするでしょと技師さんに言われたがそこまで匂いを吟味する勇気が私にはなかった。
染める前から嫌気性菌の匂いを発していた検体だ。
染めてみると大小さまざまなGPCとB.fragilisらしきGNBがいてほぼ間違いなく嫌気性菌による感染（腹腔内膿瘍）だと教えていただいた。
術後なので経口は避けて抗菌薬は何を使えばよいのかと考えた時、
�〃�気性菌を主に狙った抗菌薬
��好気性GNBと嫌気性菌を狙った抗菌薬
どちらがいいのかなぁ、と考えた。
おそらく患者さんの重症感が強い場合は失敗が許されないので�△鮃佑┐謄�ルバペネムでもよいのだろうか？カルバペネムは温存しとくとするとセファマイシン系？（でもB.flagilisの耐性が心配・・・）、Metronidazole+Quinolone?、 Piperacillin-tazobactam?（これかなりブロード・・熱病ではAmpicillin-sulbactamと並列で1st choice）
間違ってはいなそうだがなんかパッとしない。腹腔内感染症は難しい....（Learning Issue）
�，侶�気性菌をねらった場合は横隔膜より下の嫌気性菌でB.fragilisにちゃんと効いてくれる抗菌薬はと考えるとMetronidazoleが浮かぶ。
で、技師さんと話していたら、Clindamycinでしょうと言う。
はて？なぜだろう？と思った。
というのも近年Clindamycin耐性のB.fragilisが増えてきているらしいから、B.flagilisにほとんど耐性をみられないMetrinidazoleの方がEmpric Therapyとしてはいいのではないかと考えたわけだ。
はてはて？？と考えてふと思いついた。
『ひょっとして日本には点滴用のMetronidazoleがないのですか？』
なるほど、、。そういうことだったのか・・・。
うちの大学病院ではClindamycin耐性のB.fragilisはまだほとんどいないらしいから、横隔膜より下の嫌気性菌にClindamycinでもOKということですが、Clindamycin耐性のB.fragilisがウヨウヨいる病院ではどうするのでしょう。Empiricにはカルバペネムという選択肢になるのか否か？それだったら�，皚△盍愀犬覆い覆，隼廚辰燭蠅發靴拭�
そして内の大学病院でClindamycin耐性のB.fragilisがほとんどいない理由はClindamycinを使う先生がほとんどいなくてハナからカルバペネム１っポン、感受性検査後にもDe-escalationをしないからなのかなぁ？とも思った。
さて話はかわって、『日本には点滴用のMetronidazoleがない』という言葉の存在を私は実は知っていた。岩田先生の『感染症外来の事件簿』のコラムで
『経口摂取のできないおばあちゃんの偽膜性腸炎。苦肉の策として1日3回Metronidazoleの腟錠を使用して治療したりする。腟錠1日3回なんて馬鹿な治療が行われているのは、世界ひろしといえども日本だけである。』
というショッキングな記事を読んだことがあったからである。
知識としては”知っていた”のだが、実際に自分で抗菌薬は何がいいかなと考えて、Metronidazoleかな？と考えた結果、『点滴用のMetronidazoleがない！』という事実を目の当たりにすると強烈に印象に残るものである。
Reference
・抗菌薬の考え方、使い方
・感染症外来の事件簿
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とあるセミナーの番外編Case Studyの時に出てきた傍臍リンパ節の腫脹。これには『Sister Joseph nodule』というかっこいい名前がついている。
Sister Josephリンパ節の腫脹は腹腔内・骨盤内悪性腫瘍、Lymphomaの存在を強く疑わせる。これがあるとほぼ悪性疾患が隠されているとも言われている（らしい）。
末期の腹腔内・骨盤内悪性腫瘍、Lymphomaでは多くの患者さんで触れることができるかもしれない。実習の際に腹を触診して「Sister Joseph noduleを触れますね」と指導医に言ってみたかった。
今までリンパ節は頭頚部、鎖骨上窩、腋窩、肘窩、鼠径・大腿部の５つ（ちなみにこのうち離れた２ヶ以上のリンパ節腫脹があると全身性リンパ節腫脹；Generalized Lymphadenopathyという）しか知らなかったが、腹でも触れることがあるのだと勉強になった。しかもかなりSpecificだ。
ちなみにSister Joseph noduleの由来はMayo Clinicを創設した一人である外科医William J.Mayoの助手をしていたナースが開腹する前の消毒の時に発見したことから命名されたとMayo Clin ProcのLymphadenopathyのReviewに書いてあった。ちなみにこの総説ではSister Mary Joseph noduleの”Mary”は正しくないんじゃないかと書いてある。一方、NEJMのImages in Clinical MedicineではSister Mary Joseph’s Noduleという名前で紹介されていてこのナースの名前がSister Mary Joseph (1856-1939)であったことから命名されたと記されている。
まぁ、どっちでもいいんだけど気になったわけだ。Mayo Clin Procが”Mary”は正しくないんじゃないかと書いているのだからとりあえずこっちを採用しておこう。
どううでもいいついでにもう一つ。
診察エッセンシャルズのLymphadenopathyの章に書いてあるTieney先生のPearl
Pain in an enlargrd lymph node after alcohol use means Hodgkin's disease until proven otherwise.
の元ネタ（？）論文がMayo Clin ProcのReferenceにあげられていた。欲しい・・・。図書館に行けば検索できるかな？
Cavalli F. Rare syndromes in Hodgkin’s disease.
Ann Oncol.1998;9(suppl 5):S109-S113.
ちなみに冒頭のCaseは40歳代女性の子宮頸癌であった。
Reference
診察エッセンシャルズ―症状をみる危険なサインをよむ
Lymphadenopathy Mayo Clin Proc 2000;75:723.
Sister Mary Joseph’s Nodule N Engl J Med 2005;352:1913
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Sister Josephリンパ節の腫脹は腹腔内・骨盤内悪性腫瘍、Lymphomaの存在を強く疑わせる。これがあるとほぼ悪性疾患が隠されているとも言われている（らしい）。
末期の腹腔内・骨盤内悪性腫瘍、Lymphomaでは多くの患者さんで触れることができるかもしれない。実習の際に腹を触診して「Sister Joseph noduleを触れますね」と指導医に言ってみたかった。
今までリンパ節は頭頚部、鎖骨上窩、腋窩、肘窩、鼠径・大腿部の５つ（ちなみにこのうち離れた２ヶ以上のリンパ節腫脹があると全身性リンパ節腫脹；Generalized Lymphadenopathyという）しか知らなかったが、腹でも触れることがあるのだと勉強になった。しかもかなりSpecificだ。
ちなみにSister Joseph noduleの由来はMayo Clinicを創設した一人である外科医William J.Mayoの助手をしていたナースが開腹する前の消毒の時に発見したことから命名されたとMayo Clin ProcのLymphadenopathyのReviewに書いてあった。ちなみにこの総説ではSister Mary Joseph noduleの”Mary”は正しくないんじゃないかと書いてある。一方、NEJMのImages in Clinical MedicineではSister Mary Joseph’s Noduleという名前で紹介されていてこのナースの名前がSister Mary Joseph (1856-1939)であったことから命名されたと記されている。
まぁ、どっちでもいいんだけど気になったわけだ。Mayo Clin Procが”Mary”は正しくないんじゃないかと書いているのだからとりあえずこっちを採用しておこう。
どううでもいいついでにもう一つ。
診察エッセンシャルズのLymphadenopathyの章に書いてあるTieney先生のPearl
Pain in an enlargrd lymph node after alcohol use means Hodgkin's disease until proven otherwise.
の元ネタ（？）論文がMayo Clin ProcのReferenceにあげられていた。欲しい・・・。図書館に行けば検索できるかな？
Cavalli F. Rare syndromes in Hodgkin’s disease.
Ann Oncol.1998;9(suppl 5):S109-S113.
ちなみに冒頭のCaseは40歳代女性の子宮頸癌であった。
Reference
診察エッセンシャルズ―症状をみる危険なサインをよむ
Lymphadenopathy Mayo Clin Proc 2000;75:723.
Sister Mary Joseph’s Nodule N Engl J Med 2005;352:1913
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