2007年ガイドラインは、抗生物質の「誤用と乱用」の最小化を試み、グラム染色と培養のより選択的な基準を提供
Louise Gagnon
Medscape Medical News
【トロント 10月19日】米国感染症学会（IDSA）および米国胸部学会（ATS）が、初めて、市中感染性肺炎（CAP）の診断と治療に関するガイドラインの共同発表を行った。
新ガイドラインのハイライトが米国感染症学会（IDSA）第44回年次集会で発表され、すぐに承認されている。ATSは新ガイドラインを既に承認していた。これらのガイドラインは、院内感染性肺炎の治療に関する2つの学会のガイドラインの共同発表に続くものであり、1月にIDSAのウェブサイト（http://www.idsociety.org）に掲載され、『Clinical Infectious Diseases』2月号または3月号に掲載される予定である。
ガイドラインの趣旨の一つは、「抗生物質の誤用と乱用」を最小限に抑えることである、とガイドラインを作成したIDSA/ATS合同委員会の共同委員長を務めるマクマスター大学（カナダ、オンタリオ州ハミルトン）医学部教授であり感染症専門医であるLionel Mandell, MD, FRCPC, FRCP（Lond）は述べた。
「患者全員がキノロン系薬を使用することは望ましくないため、その使用は任意である」と、Mandell博士はMedscapeに語った。「薬剤耐性のリスクを減少させたい。過去3カ月間にマクロライド薬を使用した患者に再度マクロライド薬を処方してはならない。キノロン系薬についても同じことが言える」。
ガイドラインの著者らは、CAPとの関連が認められつつあるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）株もあるということを認識している。これらの高病原性MRSA株は通常、新規IV型カセット染色体mec（SCCmec）遺伝子を有し、多くはPanton-Valentine型ロイコシジン（PVL）遺伝子を有する。PVL細胞毒は、壊死性肺炎、膿瘍および膿胸形成、呼吸不全、ショックなどの症状に関連している。
新ガイドラインでは、「特定の臨床症状」の患者に治療前の血液培養、ならびにルーチンの喀痰グラム染色および培養が推奨されている。2003年ガイドラインでは、肺炎で入院した全患者に対して2回の治療前血液培養、ならびに喀痰グラム染色および培養を行うよう勧められていた。
「培養を行うなということではない」と、Mandell博士は述べた。「何の利益も得られない場合は、培養を行うなということである」。
改訂ガイドラインによれば、好中球減少症、重症慢性肝疾患、重症慢性閉塞性肺疾患、無脾症などの臨床症状がある場合に、より広範な診断検査の適応となり、血液培養を行う必要がある。最近旅行をした患者、レジオネラ菌迅速検査陽性患者、または肺炎球菌尿中抗原検査陽性患者については、痰培養を行う必要がある。
新ガイドラインでは、入院が必要な患者を決定するためのスコアリングシステムとして肺炎重症度指数（Pneumonia Severity Index：PSI）の使用が支持されている。また、CURB-65（錯乱、尿素＞7mmol/L、呼吸数≧30/分、収縮期血圧≦90mmHg、拡張期血圧≧60mmHg、65歳以上）の使用も支持されている。
30日死亡率計算時、CURB-65スコアが3以上であれば、集中治療室（ICU）で治療を行うべきである。スコアが2の場合は、通常病床で十分である。CURB-65スコアが0または1の場合は、外来治療を行うのが妥当である。
医療資源が十分であれば、外来で治療可能な患者をPSIで同定できる。PSIは肺炎患者の死亡リスク因子に基づく。Mandell博士によれば、多忙な救急外来（ED）では、PSIほど広範には研究されていないが、CURB-65の方が実用的なツールであるという。ガイドラインによれば、PSIまたはCURB-65のいずれが優れているかを判定するために、臨床試験で直接比較を行う必要があるという。
新ガイドラインでは、敗血症性ショック患者または人工呼吸器が必要な患者については、ICU入室が推奨されている。また、呼吸数≧30/分、PaO2/FIO2≦250、多葉性浸潤、錯乱、尿毒症、好中球減少症、血小板減少症、低体温をはじめとする重症CAPの小基準のうち、3つを満たす患者についてもICU入室が妥当である。
生来健康で過去3カ月以内に抗菌薬を使用していない患者に対しては、マクロライド薬またはドキシサイクリン薬が推奨される。共存症が存在する場合または過去3カ月間に抗菌薬が使用された場合には、別のクラスの抗菌薬を選択すべきである。具体的に言うと、過去3カ月間にキノロン薬が処方された場合には、キノロン薬を処方してはならない。過去3カ月間にマクロライド薬が処方された場合には、マクロライド薬を処方してはならない。
治療の選択肢は次の通りである：モキシフロキサシン、gemifloxacin、レポフロキサシン（750mg）などの呼吸器系フルオロキノロン薬、βラクタム薬＋マクロライド薬、グラム陰性腸内細菌のリスクがない場合にはテリスロマイシン。
「テリスロマイシンによる毒性が複数報告されている」と、Mandell博士は述べ、FDAがそれらのテリスロマイシンによる毒性症例を検討したことについて言及した。「我々の論点は、毒性は他のどの薬剤よりも強くなかったという点である」。しかし、肝機能障害既往患者にテリスロマイシンを処方してはならない。
注目すべきことは、有害事象プロフィールに関する懸念のため、ガチフロキサシンが治療法としてもはや推奨されていない点である。
ICU入室患者でなければ、呼吸器系フルオロキノロン薬またはβラクタム薬＋マクロライド薬を投与してもよい。ICU入室患者に対しては、βラクタム薬＋アジスロマイシンまたは呼吸器系キノロン薬を投与する必要がある。
以前のガイドラインでは、 抗生物質療法開始の時間枠は患者の診察・評価から4時間以内であった。早期治療に関する以前の勧告を支持した研究には内的整合性の問題があったため、新ガイドラインでは具体的な時期のガイドラインや時間枠は示されていない。新ガイドラインでは、できるだけ早期に抗生物質療法を開始するよう勧められているが、施設によって差があるのは当然である。患者がEDに入院した場合、最初の抗生物質投与はED入院中に行うべきである。
治療の時期に関する勧告がないのは妥当である、とIDSA 2006年プログラム委員会のメンバーであるPaul Auwaerter, MDは述べた。同博士は、ガイドラインが発表されたセッションの議長を務めた。
「時期に関して厳密な勧告を行うということを考えると、データの多くは観察研究から得たもので、プロスペクティブ（前向き）研究から得たものではない」と、ジョンズ・ホプキンス大学（メリーランド州ボルチモア）感染症部門臨床部長のAuwaerter博士は述べた。「多くの患者が他に診断上の問題点を有する可能性があるため、抗生物質を投与する前に時間をかけてそれらの問題を確認したい」。
Auwaerter博士によれば、血液培養の選択的使用は、より賢明な抗生物質使用への第一歩であるという。培養は汚染される可能性があるため、疾患の正確な指標とならない、と同博士は付け加えた。
「まれに血液培養が特別の配慮を必要としない肺炎患者のルーチンケアに影響を及ぼすことがある」と、Auwaerter博士は述べた。「早期情報に基づいて不必要な抗生物質を投与している可能性がある」。
48-72時間熱がなく、臨床的に不安定な感染の徴候が1つ以下である場合、治療期間は最低5日間まで短縮されている。初期治療が無効な場合、髄膜炎や心内膜炎などの肺外感染症による合併症がある場合、菌血症、特に黄色ブドウ球菌、肺炎連鎖球菌、または緑膿菌菌血症を伴う場合には、治療期間の延長を要する。
2003年ガイドラインと2007年ガイドラインの他の相違点としては、新ガイドラインには汎発性インフルエンザに関する項や無反応肺炎の管理に関する項はあるが、高齢者やバイオテロに関する項はない。
Mandell博士は関連のある財政上の関係を報告していない。Auwaerter博士はSchering-Plough社、Pfizer社、およびOrtho-McNeil社の諮問委員会のメンバーである。
IDSA 44th Annual Meeting: Update on Practice Guidelines. Presented October 13, 2006.
Medscape Medical News 2006. (C) 2006 Medscape
Louise Gagnon
Medscape Medical News
【トロント 10月19日】米国感染症学会（IDSA）および米国胸部学会（ATS）が、初めて、市中感染性肺炎（CAP）の診断と治療に関するガイドラインの共同発表を行った。
新ガイドラインのハイライトが米国感染症学会（IDSA）第44回年次集会で発表され、すぐに承認されている。ATSは新ガイドラインを既に承認していた。これらのガイドラインは、院内感染性肺炎の治療に関する2つの学会のガイドラインの共同発表に続くものであり、1月にIDSAのウェブサイト（http://www.idsociety.org）に掲載され、『Clinical Infectious Diseases』2月号または3月号に掲載される予定である。
ガイドラインの趣旨の一つは、「抗生物質の誤用と乱用」を最小限に抑えることである、とガイドラインを作成したIDSA/ATS合同委員会の共同委員長を務めるマクマスター大学（カナダ、オンタリオ州ハミルトン）医学部教授であり感染症専門医であるLionel Mandell, MD, FRCPC, FRCP（Lond）は述べた。
「患者全員がキノロン系薬を使用することは望ましくないため、その使用は任意である」と、Mandell博士はMedscapeに語った。「薬剤耐性のリスクを減少させたい。過去3カ月間にマクロライド薬を使用した患者に再度マクロライド薬を処方してはならない。キノロン系薬についても同じことが言える」。
ガイドラインの著者らは、CAPとの関連が認められつつあるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）株もあるということを認識している。これらの高病原性MRSA株は通常、新規IV型カセット染色体mec（SCCmec）遺伝子を有し、多くはPanton-Valentine型ロイコシジン（PVL）遺伝子を有する。PVL細胞毒は、壊死性肺炎、膿瘍および膿胸形成、呼吸不全、ショックなどの症状に関連している。
新ガイドラインでは、「特定の臨床症状」の患者に治療前の血液培養、ならびにルーチンの喀痰グラム染色および培養が推奨されている。2003年ガイドラインでは、肺炎で入院した全患者に対して2回の治療前血液培養、ならびに喀痰グラム染色および培養を行うよう勧められていた。
「培養を行うなということではない」と、Mandell博士は述べた。「何の利益も得られない場合は、培養を行うなということである」。
改訂ガイドラインによれば、好中球減少症、重症慢性肝疾患、重症慢性閉塞性肺疾患、無脾症などの臨床症状がある場合に、より広範な診断検査の適応となり、血液培養を行う必要がある。最近旅行をした患者、レジオネラ菌迅速検査陽性患者、または肺炎球菌尿中抗原検査陽性患者については、痰培養を行う必要がある。
新ガイドラインでは、入院が必要な患者を決定するためのスコアリングシステムとして肺炎重症度指数（Pneumonia Severity Index：PSI）の使用が支持されている。また、CURB-65（錯乱、尿素＞7mmol/L、呼吸数≧30/分、収縮期血圧≦90mmHg、拡張期血圧≧60mmHg、65歳以上）の使用も支持されている。
30日死亡率計算時、CURB-65スコアが3以上であれば、集中治療室（ICU）で治療を行うべきである。スコアが2の場合は、通常病床で十分である。CURB-65スコアが0または1の場合は、外来治療を行うのが妥当である。
医療資源が十分であれば、外来で治療可能な患者をPSIで同定できる。PSIは肺炎患者の死亡リスク因子に基づく。Mandell博士によれば、多忙な救急外来（ED）では、PSIほど広範には研究されていないが、CURB-65の方が実用的なツールであるという。ガイドラインによれば、PSIまたはCURB-65のいずれが優れているかを判定するために、臨床試験で直接比較を行う必要があるという。
新ガイドラインでは、敗血症性ショック患者または人工呼吸器が必要な患者については、ICU入室が推奨されている。また、呼吸数≧30/分、PaO2/FIO2≦250、多葉性浸潤、錯乱、尿毒症、好中球減少症、血小板減少症、低体温をはじめとする重症CAPの小基準のうち、3つを満たす患者についてもICU入室が妥当である。
生来健康で過去3カ月以内に抗菌薬を使用していない患者に対しては、マクロライド薬またはドキシサイクリン薬が推奨される。共存症が存在する場合または過去3カ月間に抗菌薬が使用された場合には、別のクラスの抗菌薬を選択すべきである。具体的に言うと、過去3カ月間にキノロン薬が処方された場合には、キノロン薬を処方してはならない。過去3カ月間にマクロライド薬が処方された場合には、マクロライド薬を処方してはならない。
治療の選択肢は次の通りである：モキシフロキサシン、gemifloxacin、レポフロキサシン（750mg）などの呼吸器系フルオロキノロン薬、βラクタム薬＋マクロライド薬、グラム陰性腸内細菌のリスクがない場合にはテリスロマイシン。
「テリスロマイシンによる毒性が複数報告されている」と、Mandell博士は述べ、FDAがそれらのテリスロマイシンによる毒性症例を検討したことについて言及した。「我々の論点は、毒性は他のどの薬剤よりも強くなかったという点である」。しかし、肝機能障害既往患者にテリスロマイシンを処方してはならない。
注目すべきことは、有害事象プロフィールに関する懸念のため、ガチフロキサシンが治療法としてもはや推奨されていない点である。
ICU入室患者でなければ、呼吸器系フルオロキノロン薬またはβラクタム薬＋マクロライド薬を投与してもよい。ICU入室患者に対しては、βラクタム薬＋アジスロマイシンまたは呼吸器系キノロン薬を投与する必要がある。
以前のガイドラインでは、 抗生物質療法開始の時間枠は患者の診察・評価から4時間以内であった。早期治療に関する以前の勧告を支持した研究には内的整合性の問題があったため、新ガイドラインでは具体的な時期のガイドラインや時間枠は示されていない。新ガイドラインでは、できるだけ早期に抗生物質療法を開始するよう勧められているが、施設によって差があるのは当然である。患者がEDに入院した場合、最初の抗生物質投与はED入院中に行うべきである。
治療の時期に関する勧告がないのは妥当である、とIDSA 2006年プログラム委員会のメンバーであるPaul Auwaerter, MDは述べた。同博士は、ガイドラインが発表されたセッションの議長を務めた。
「時期に関して厳密な勧告を行うということを考えると、データの多くは観察研究から得たもので、プロスペクティブ（前向き）研究から得たものではない」と、ジョンズ・ホプキンス大学（メリーランド州ボルチモア）感染症部門臨床部長のAuwaerter博士は述べた。「多くの患者が他に診断上の問題点を有する可能性があるため、抗生物質を投与する前に時間をかけてそれらの問題を確認したい」。
Auwaerter博士によれば、血液培養の選択的使用は、より賢明な抗生物質使用への第一歩であるという。培養は汚染される可能性があるため、疾患の正確な指標とならない、と同博士は付け加えた。
「まれに血液培養が特別の配慮を必要としない肺炎患者のルーチンケアに影響を及ぼすことがある」と、Auwaerter博士は述べた。「早期情報に基づいて不必要な抗生物質を投与している可能性がある」。
48-72時間熱がなく、臨床的に不安定な感染の徴候が1つ以下である場合、治療期間は最低5日間まで短縮されている。初期治療が無効な場合、髄膜炎や心内膜炎などの肺外感染症による合併症がある場合、菌血症、特に黄色ブドウ球菌、肺炎連鎖球菌、または緑膿菌菌血症を伴う場合には、治療期間の延長を要する。
2003年ガイドラインと2007年ガイドラインの他の相違点としては、新ガイドラインには汎発性インフルエンザに関する項や無反応肺炎の管理に関する項はあるが、高齢者やバイオテロに関する項はない。
Mandell博士は関連のある財政上の関係を報告していない。Auwaerter博士はSchering-Plough社、Pfizer社、およびOrtho-McNeil社の諮問委員会のメンバーである。
IDSA 44th Annual Meeting: Update on Practice Guidelines. Presented October 13, 2006.
Medscape Medical News 2006. (C) 2006 Medscape
Macrolides耐性、Clindamycin感受性という検査結果が返って
きた場合、MacrolideだけでなくClindamysinにも耐性と考える
べき。
一般的に病院内でのMRSA感染は他剤耐性のため治療薬はVancomycinと相場は決まっていますが、
市中MRSA（community-acquired MRSA; CA-MRSA）感染の時は MacrolideやClindamycinには感受性であることが多いようです。
つまりCA-MRSAのときにはVancomycinを温存してマクロライドやクリンダマイシンで治療すればよいのですが
上の交差耐性のことを知らないと治療に失敗することがあるので注意です。もう一つ付け加えて教科書的に記述すると
マクロライド耐性菌では交差耐性があり、クリンダマイシンにも耐性です。このことは多剤耐性グラム陽性球菌（VRE, VRSA,etc）治療に用いるダルフォプリスチン・キヌプリスチン（シナシッド）にもいえますので、注意が必要です。 （感染症レクチャーノーツより）
アジスロマイシンについて
腸内のグラム陰性菌にはアジスロマイシンが効くと漠然と思っ
ておくとよい。
このことは市中肺炎の起炎菌Big6とからめるとわかりやすいと思います。
肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、クラミジア、レジオネラ、マイコプラズマは
昔はアジスロマイシン１剤で治療できました。それくらい便利な薬なので、私たちの先輩方が外来で咳や風邪の治療に対して簡単に処方した結果、マクロライド耐性の肺炎球菌や溶連菌が日本では増えたということです。だからペニシリンアレルギーの溶連菌感染に対してマクロライドはほとんど使えないのが現状です。
ただ、グラム陰性菌を狙ってアジスリマイシンを選択することはないはずなので『漠然』と思っておくとよいのでしょう。
また、「１種類のマクロライドへの耐性があれば、基本的に他のマクロライド系についても耐性」と考える必要がある点をおさえておきましょう。
分けの分からない死にそうな人にはMinocyclin
なんかよくわからないからカルバペネムではなくミノマイシンなところがサスガですね（笑）。
逆に言うと感染症を適切に治療している人にとってカルバペネムが効く感染症でよくわからないものはあまりないのかもしれません。
きた場合、MacrolideだけでなくClindamysinにも耐性と考える
べき。
一般的に病院内でのMRSA感染は他剤耐性のため治療薬はVancomycinと相場は決まっていますが、
市中MRSA（community-acquired MRSA; CA-MRSA）感染の時は MacrolideやClindamycinには感受性であることが多いようです。
つまりCA-MRSAのときにはVancomycinを温存してマクロライドやクリンダマイシンで治療すればよいのですが
上の交差耐性のことを知らないと治療に失敗することがあるので注意です。もう一つ付け加えて教科書的に記述すると
マクロライド耐性菌では交差耐性があり、クリンダマイシンにも耐性です。このことは多剤耐性グラム陽性球菌（VRE, VRSA,etc）治療に用いるダルフォプリスチン・キヌプリスチン（シナシッド）にもいえますので、注意が必要です。 （感染症レクチャーノーツより）
アジスロマイシンについて
腸内のグラム陰性菌にはアジスロマイシンが効くと漠然と思っ
ておくとよい。
このことは市中肺炎の起炎菌Big6とからめるとわかりやすいと思います。
肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、クラミジア、レジオネラ、マイコプラズマは
昔はアジスロマイシン１剤で治療できました。それくらい便利な薬なので、私たちの先輩方が外来で咳や風邪の治療に対して簡単に処方した結果、マクロライド耐性の肺炎球菌や溶連菌が日本では増えたということです。だからペニシリンアレルギーの溶連菌感染に対してマクロライドはほとんど使えないのが現状です。
ただ、グラム陰性菌を狙ってアジスリマイシンを選択することはないはずなので『漠然』と思っておくとよいのでしょう。
また、「１種類のマクロライドへの耐性があれば、基本的に他のマクロライド系についても耐性」と考える必要がある点をおさえておきましょう。
分けの分からない死にそうな人にはMinocyclin
なんかよくわからないからカルバペネムではなくミノマイシンなところがサスガですね（笑）。
逆に言うと感染症を適切に治療している人にとってカルバペネムが効く感染症でよくわからないものはあまりないのかもしれません。
夏休みを利用して数週間タイでチャレンジングな滞在をしていた23歳男性が先日帰国するも発熱と水様性の下痢を訴えているとM*Studentにメールがあった。まぁ、ヒトゴトなので面白半分で返事を書いてみた。
下痢はつらいものです。
一度だけ友人と歌舞伎町の焼肉屋に行った翌日にひどい下痢に悩まされました。友人はピンピンしていたので感染症や微生物のトキシンによる下痢というよりは食べ物の刺激（例えばニンニクや油）による、ちょっとした腸過敏のような症状だと思っています。日本人はお腹がデリケートなようだから海外で下痢してもこのような”食あたり”であることも多いそうです。薄めたポカリに塩を一つまみして飲んで嵐が過ぎるのを待てば治ります。
海外渡航のある23歳男性の下痢はたいていの場合が ETEC(enterotoxigenic E.coli)であることが多く、患者サイドの価値観によってはST合剤またはニューキノロンで治療となるでしょう。途上国では ST 合剤耐性菌がおおいので贅沢に「シプロフロキサシン500mg 1日2回を1〜3日間」のレジメンなんてどうでしょう。もちろん薄めたポカリに塩を一つまみで嵐が過ぎるのを待っていても治ります。
長引く場合はアメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫感染症や旅行先特有のレアな微生物が原因かもしれません。
その地特有の感染症のデータはCDCの旅行者向け健康サイト『Yellow Book』が役に立つでしょう。
ただ発熱と下痢でうなされている23歳男性にとって「役に立つでしょう」と言われたところで、「そんなことより俺の下痢を何とかしてくれ！」と言いたいかもしれません・・・。薄めたポカリに塩を一つまみで嵐がなかなか過ぎ去らないようなら後学のために調べてみましょう。
マラリア流行地帯からの帰国者で「発熱＋下痢」の鑑別診断は
１にマラリア２にマラリア、３，４がなくて５にマラリア、６にその他と言われていますが
マラリア流行地域には足を踏み入れていませんか？
この場合はさっさと「私はマラリアかもしれません！」と医者に先入観を与えて検査をしてもらわなければ致死的なので注意です。
とりあえず、薀蓄は置いておいて、23歳男性のウンコを培養してみたいかな。 培地多くてメンドーそうだけど・・・。
Reference
・感染症外来の事件簿
・ＣＤＣ Travelar's Health
と丁寧に返信しておいた。しばらく返事が来ないからくたばったかな？と思っていたら揚々と（でもないか....）返事が来た。
23才男性は、三週間ほどタイ・ラオスに滞在していたとのこと。
雄大なメコン川を体で感じるんだと、川遊びを現地人と楽しんでいたらしい。
川の色は養分たっぷりのまっ茶色。。。
同行していた某氏には
アジアの淡水河川中に遊出しているセルカリアが経皮感染していて、4週後には悪寒戦慄、その後、潰瘍、瘢痕を生じ、腹部膨満を呈しながら肝硬変で死ぬから、そん時は、住血吸虫症/schistosomiasisの貴重なご献体としてＫ大病理解剖室までご篤志くだされませm(_ _)m
と脅される。。。
食べ物は、何の肉だかわからない赤みを帯びた肉やきゅうり等の生野菜、氷水（??!!ォィォィ.....）など危険なものを挙げたらきりがないほど。
本人は急性か慢性かを判断すべくじっとM*Studentに言われたとおり薄めたポカリ＆一つまみの塩で対処。
熱は帰国後すぐにでたが、1日でおさまった。マラリア汚染地区には足を踏み入れていないと安心する一方再度、熱発するか本人はびくびくしていたがその後熱はなし。
今日はトイレ二回と順調なかんじ。
・・・・・・てか病院いった方がいいっすよね。
まぁ、大ジョブやろ！！、、、と思う夏の夕べ。
そうは言ってもきっと下痢をしている本人はつらいのでしょう。
御察しします。とりあえずワタクシ免許持っていないのでアーメン*
blogランキング（医学部門）に参加中！！
下痢はつらいものです。
一度だけ友人と歌舞伎町の焼肉屋に行った翌日にひどい下痢に悩まされました。友人はピンピンしていたので感染症や微生物のトキシンによる下痢というよりは食べ物の刺激（例えばニンニクや油）による、ちょっとした腸過敏のような症状だと思っています。日本人はお腹がデリケートなようだから海外で下痢してもこのような”食あたり”であることも多いそうです。薄めたポカリに塩を一つまみして飲んで嵐が過ぎるのを待てば治ります。
海外渡航のある23歳男性の下痢はたいていの場合が ETEC(enterotoxigenic E.coli)であることが多く、患者サイドの価値観によってはST合剤またはニューキノロンで治療となるでしょう。途上国では ST 合剤耐性菌がおおいので贅沢に「シプロフロキサシン500mg 1日2回を1〜3日間」のレジメンなんてどうでしょう。もちろん薄めたポカリに塩を一つまみで嵐が過ぎるのを待っていても治ります。
長引く場合はアメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫感染症や旅行先特有のレアな微生物が原因かもしれません。
その地特有の感染症のデータはCDCの旅行者向け健康サイト『Yellow Book』が役に立つでしょう。
ただ発熱と下痢でうなされている23歳男性にとって「役に立つでしょう」と言われたところで、「そんなことより俺の下痢を何とかしてくれ！」と言いたいかもしれません・・・。薄めたポカリに塩を一つまみで嵐がなかなか過ぎ去らないようなら後学のために調べてみましょう。
マラリア流行地帯からの帰国者で「発熱＋下痢」の鑑別診断は
１にマラリア２にマラリア、３，４がなくて５にマラリア、６にその他と言われていますが
マラリア流行地域には足を踏み入れていませんか？
この場合はさっさと「私はマラリアかもしれません！」と医者に先入観を与えて検査をしてもらわなければ致死的なので注意です。
とりあえず、薀蓄は置いておいて、23歳男性のウンコを培養してみたいかな。 培地多くてメンドーそうだけど・・・。
Reference
・感染症外来の事件簿
・ＣＤＣ Travelar's Health
と丁寧に返信しておいた。しばらく返事が来ないからくたばったかな？と思っていたら揚々と（でもないか....）返事が来た。
23才男性は、三週間ほどタイ・ラオスに滞在していたとのこと。
雄大なメコン川を体で感じるんだと、川遊びを現地人と楽しんでいたらしい。
川の色は養分たっぷりのまっ茶色。。。
同行していた某氏には
アジアの淡水河川中に遊出しているセルカリアが経皮感染していて、4週後には悪寒戦慄、その後、潰瘍、瘢痕を生じ、腹部膨満を呈しながら肝硬変で死ぬから、そん時は、住血吸虫症/schistosomiasisの貴重なご献体としてＫ大病理解剖室までご篤志くだされませm(_ _)m
と脅される。。。
食べ物は、何の肉だかわからない赤みを帯びた肉やきゅうり等の生野菜、氷水（??!!ォィォィ.....）など危険なものを挙げたらきりがないほど。
本人は急性か慢性かを判断すべくじっとM*Studentに言われたとおり薄めたポカリ＆一つまみの塩で対処。
熱は帰国後すぐにでたが、1日でおさまった。マラリア汚染地区には足を踏み入れていないと安心する一方再度、熱発するか本人はびくびくしていたがその後熱はなし。
今日はトイレ二回と順調なかんじ。
・・・・・・てか病院いった方がいいっすよね。
まぁ、大ジョブやろ！！、、、と思う夏の夕べ。
そうは言ってもきっと下痢をしている本人はつらいのでしょう。
御察しします。とりあえずワタクシ免許持っていないのでアーメン*
blogランキング（医学部門）に参加中！！ 気になっていたLearning Issueにひとまずケリをつけておこう。
��Enterobacteriaceaの好気性GNB（E.coli, K.pneumoniaなど）、
��嫌気性菌（B.fragilisなど）
の両方をカバーする抗菌薬。
（a）軽症のとき
・cefmetazole 1g×4回/day
・ampicillin-sulbactam 1.5g×4回/day
（b）重症のとき
・imipenem-cilastatin 0.5〜1g×3〜4/day、
あるいは、
・meropenem 1g×3回/day
以下を加えてもよい。
・clindamycin 600mg×3〜4回/day
緑膿菌の関与がありうるなら、gentamicinを併用する。
『重症で治療の失敗が許されない時こそカルバペネム！！』
病棟でよく見るユナシンＳ、、実はBroad spectrumであるということを肝に銘じて、安易な使用・乱用は避けたい。
とりあえず自分の中でこんなときはユナシンＳ！という基準を設けておきたいと思った。
ということで、
『ユナシンＳは嫌気性菌が関与する感染症に用いる』
という言葉を覚えておこう。
あまりに病棟でユナシンＳを見ていたものだからこいつの主張に気がつかなかった。Broadな抗菌薬にも専門性をもたせてスペクトラムの中で特に強く輝いている場所を覚えておくことが大事だ。carbapenemだったらGNBの専門だと今は認識している。やばいGNBの時に登場してもらえばいいだろう。
嫌気性菌に強いほかのβラクタム剤として、ceftazidimeやcarbapenemがあるが、いずれもMRSA誘導能が高い。一方、ampicillin-sulbactamはMRSA誘導能が低いとされる。
無駄な殺生・耐性菌の誘導は避けたい！
またP.aeruginosaをカバーしてしまう抗菌薬の使用には一呼吸考えてみる必要があると思う。Pseudomonasを無駄にたたくと後々までしつこく付き纏われる気がしてならない。触らぬ神に祟り無しという感じであろうか。
Reference
・感染症レジテントマニュアル
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��Enterobacteriaceaの好気性GNB（E.coli, K.pneumoniaなど）、
��嫌気性菌（B.fragilisなど）
の両方をカバーする抗菌薬。
（a）軽症のとき
・cefmetazole 1g×4回/day
・ampicillin-sulbactam 1.5g×4回/day
（b）重症のとき
・imipenem-cilastatin 0.5〜1g×3〜4/day、
あるいは、
・meropenem 1g×3回/day
以下を加えてもよい。
・clindamycin 600mg×3〜4回/day
緑膿菌の関与がありうるなら、gentamicinを併用する。
『重症で治療の失敗が許されない時こそカルバペネム！！』
病棟でよく見るユナシンＳ、、実はBroad spectrumであるということを肝に銘じて、安易な使用・乱用は避けたい。
とりあえず自分の中でこんなときはユナシンＳ！という基準を設けておきたいと思った。
ということで、
『ユナシンＳは嫌気性菌が関与する感染症に用いる』
という言葉を覚えておこう。
あまりに病棟でユナシンＳを見ていたものだからこいつの主張に気がつかなかった。Broadな抗菌薬にも専門性をもたせてスペクトラムの中で特に強く輝いている場所を覚えておくことが大事だ。carbapenemだったらGNBの専門だと今は認識している。やばいGNBの時に登場してもらえばいいだろう。
嫌気性菌に強いほかのβラクタム剤として、ceftazidimeやcarbapenemがあるが、いずれもMRSA誘導能が高い。一方、ampicillin-sulbactamはMRSA誘導能が低いとされる。
無駄な殺生・耐性菌の誘導は避けたい！
またP.aeruginosaをカバーしてしまう抗菌薬の使用には一呼吸考えてみる必要があると思う。Pseudomonasを無駄にたたくと後々までしつこく付き纏われる気がしてならない。触らぬ神に祟り無しという感じであろうか。
Reference
・感染症レジテントマニュアル
blogランキング（医学部門）に参加中！！ ぼんやりと生きていても人と話をすると何かと発見があるものである。
先日細菌検査室に遊びに行った時、開腹手術後の右腸骨窩ドレーンからのとっても臭い排液のＧ染をやらせていただいた。
とにかく臭い。少し酸っぱいような匂いがするでしょと技師さんに言われたがそこまで匂いを吟味する勇気が私にはなかった。
染める前から嫌気性菌の匂いを発していた検体だ。
染めてみると大小さまざまなGPCとB.fragilisらしきGNBがいてほぼ間違いなく嫌気性菌による感染（腹腔内膿瘍）だと教えていただいた。
術後なので経口は避けて抗菌薬は何を使えばよいのかと考えた時、
�〃�気性菌を主に狙った抗菌薬
��好気性GNBと嫌気性菌を狙った抗菌薬
どちらがいいのかなぁ、と考えた。
おそらく患者さんの重症感が強い場合は失敗が許されないので�△鮃佑┐謄�ルバペネムでもよいのだろうか？カルバペネムは温存しとくとするとセファマイシン系？（でもB.flagilisの耐性が心配・・・）、Metronidazole+Quinolone?、 Piperacillin-tazobactam?（これかなりブロード・・熱病ではAmpicillin-sulbactamと並列で1st choice）
間違ってはいなそうだがなんかパッとしない。腹腔内感染症は難しい....（Learning Issue）
�，侶�気性菌をねらった場合は横隔膜より下の嫌気性菌でB.fragilisにちゃんと効いてくれる抗菌薬はと考えるとMetronidazoleが浮かぶ。
で、技師さんと話していたら、Clindamycinでしょうと言う。
はて？なぜだろう？と思った。
というのも近年Clindamycin耐性のB.fragilisが増えてきているらしいから、B.flagilisにほとんど耐性をみられないMetrinidazoleの方がEmpric Therapyとしてはいいのではないかと考えたわけだ。
はてはて？？と考えてふと思いついた。
『ひょっとして日本には点滴用のMetronidazoleがないのですか？』
なるほど、、。そういうことだったのか・・・。
うちの大学病院ではClindamycin耐性のB.fragilisはまだほとんどいないらしいから、横隔膜より下の嫌気性菌にClindamycinでもOKということですが、Clindamycin耐性のB.fragilisがウヨウヨいる病院ではどうするのでしょう。Empiricにはカルバペネムという選択肢になるのか否か？それだったら�，皚△盍愀犬覆い覆，隼廚辰燭蠅發靴拭�
そして内の大学病院でClindamycin耐性のB.fragilisがほとんどいない理由はClindamycinを使う先生がほとんどいなくてハナからカルバペネム１っポン、感受性検査後にもDe-escalationをしないからなのかなぁ？とも思った。
さて話はかわって、『日本には点滴用のMetronidazoleがない』という言葉の存在を私は実は知っていた。岩田先生の『感染症外来の事件簿』のコラムで
『経口摂取のできないおばあちゃんの偽膜性腸炎。苦肉の策として1日3回Metronidazoleの腟錠を使用して治療したりする。腟錠1日3回なんて馬鹿な治療が行われているのは、世界ひろしといえども日本だけである。』
というショッキングな記事を読んだことがあったからである。
知識としては”知っていた”のだが、実際に自分で抗菌薬は何がいいかなと考えて、Metronidazoleかな？と考えた結果、『点滴用のMetronidazoleがない！』という事実を目の当たりにすると強烈に印象に残るものである。
Reference
・抗菌薬の考え方、使い方
・感染症外来の事件簿
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先日細菌検査室に遊びに行った時、開腹手術後の右腸骨窩ドレーンからのとっても臭い排液のＧ染をやらせていただいた。
とにかく臭い。少し酸っぱいような匂いがするでしょと技師さんに言われたがそこまで匂いを吟味する勇気が私にはなかった。
染める前から嫌気性菌の匂いを発していた検体だ。
染めてみると大小さまざまなGPCとB.fragilisらしきGNBがいてほぼ間違いなく嫌気性菌による感染（腹腔内膿瘍）だと教えていただいた。
術後なので経口は避けて抗菌薬は何を使えばよいのかと考えた時、
�〃�気性菌を主に狙った抗菌薬
��好気性GNBと嫌気性菌を狙った抗菌薬
どちらがいいのかなぁ、と考えた。
おそらく患者さんの重症感が強い場合は失敗が許されないので�△鮃佑┐謄�ルバペネムでもよいのだろうか？カルバペネムは温存しとくとするとセファマイシン系？（でもB.flagilisの耐性が心配・・・）、Metronidazole+Quinolone?、 Piperacillin-tazobactam?（これかなりブロード・・熱病ではAmpicillin-sulbactamと並列で1st choice）
間違ってはいなそうだがなんかパッとしない。腹腔内感染症は難しい....（Learning Issue）
�，侶�気性菌をねらった場合は横隔膜より下の嫌気性菌でB.fragilisにちゃんと効いてくれる抗菌薬はと考えるとMetronidazoleが浮かぶ。
で、技師さんと話していたら、Clindamycinでしょうと言う。
はて？なぜだろう？と思った。
というのも近年Clindamycin耐性のB.fragilisが増えてきているらしいから、B.flagilisにほとんど耐性をみられないMetrinidazoleの方がEmpric Therapyとしてはいいのではないかと考えたわけだ。
はてはて？？と考えてふと思いついた。
『ひょっとして日本には点滴用のMetronidazoleがないのですか？』
なるほど、、。そういうことだったのか・・・。
うちの大学病院ではClindamycin耐性のB.fragilisはまだほとんどいないらしいから、横隔膜より下の嫌気性菌にClindamycinでもOKということですが、Clindamycin耐性のB.fragilisがウヨウヨいる病院ではどうするのでしょう。Empiricにはカルバペネムという選択肢になるのか否か？それだったら�，皚△盍愀犬覆い覆，隼廚辰燭蠅發靴拭�
そして内の大学病院でClindamycin耐性のB.fragilisがほとんどいない理由はClindamycinを使う先生がほとんどいなくてハナからカルバペネム１っポン、感受性検査後にもDe-escalationをしないからなのかなぁ？とも思った。
さて話はかわって、『日本には点滴用のMetronidazoleがない』という言葉の存在を私は実は知っていた。岩田先生の『感染症外来の事件簿』のコラムで
『経口摂取のできないおばあちゃんの偽膜性腸炎。苦肉の策として1日3回Metronidazoleの腟錠を使用して治療したりする。腟錠1日3回なんて馬鹿な治療が行われているのは、世界ひろしといえども日本だけである。』
というショッキングな記事を読んだことがあったからである。
知識としては”知っていた”のだが、実際に自分で抗菌薬は何がいいかなと考えて、Metronidazoleかな？と考えた結果、『点滴用のMetronidazoleがない！』という事実を目の当たりにすると強烈に印象に残るものである。
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・抗菌薬の考え方、使い方
・感染症外来の事件簿
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